Demande d'approbation en vue de l’attribution à un citoyen canadien d'une décoration ou d'une médaille par un gouvernement membre du Commonwealth ou étranger

Version PDF (83 Ko)^{Notes de bas de page *}

Pays donateur:

Ordre, décoration ou médaille proposé:

Nom et adresse au Canada du récipiendaire proposé:

Lieu de naissance:

Date d'obtention de la citoyenneté canadienne (si le lieu de naissance est ailleurs qu'au Canada):

Critère d'attribution de la récompense proposée (veuillez mettre un X dans la case appropriée):

(a) un service exceptionnel rendu à l'humanité;

(b) un acte de bravoure manifeste accompli en sauvant ou en tentant de sauver des vies

(c) un service exceptionnel rendu au pays désirant décerner la récompense;

(d) tout acte important contribuant à l’amélioration des relations entre le Canada et le pays désirant décerner la récompense.

Description de l'acte ou des actes méritoires ou des réalisations en reconnaissance desquels la récompense sera décernée (utilisez des feuilles supplémentaires si nécessaire) :