Formulaire - Demande d'approbation en vue de l’attribution à un citoyen canadien d'une décoration ou d'une médaille par un gouvernement membre du Commonwealth ou étranger

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Marche à suivre :

• Veuillez remplir le présent formulaire en inscrivant un « x » dans la case appropriée ou en remplissant les questions ci-dessous.
• Veuillez soumettre votre formulaire dûment rempli par courriel à foreignhonours-distinctionsetrangeres@international.gc.ca.
• Si vous avez des questions ou avez besoin d’aide pour remplir le formulaire, veuillez envoyer un courriel à foreignhonours-distinctionsetrangeres@international.gc.ca.

1. Critère d’attribution de la récompense proposée (veuillez cocher la case appropriée).

• Un service exceptionnel rendu à l’humanité
• Un acte de bravoure manifeste accompli pour sauver des vies
• Un service exceptionnel rendu au pays désirant décerner la récompense
• Un acte améliorant les relations entre le Canada et le pays décernant cet honneur

2. Veuillez indiquer le pays donateur :

3. Veuillez indiquer le(s) nom(s) officiel(s) de(s) décoration(s) :

3. Est-ce que cette distinction émane d’un chef d’État ? Le Canada ne se prononce que sur les distinctions décernées par un chef d’État.

• Oui
• Non
• Sans objet (OTAN- ONU)

5. Veuillez fournir les informations de contacts ACTUEL du récipiendaire. Elles seront utilisées dans la correspondance :

• Titre ou grade actuel :
• Nom communément utilisé :
• Initiales honorifiques actuelles :
• Adresse municipale :
• Ville, province/territoire, code postal :
• Adresse(s) courriel :

6. Est-ce que le récipiendaire a double citoyenneté? Si oui, veuillez préciser quel autre pays.

7. Veuillez fournir une description de l’acte ou des actes méritoires ou des réalisations en reconnaissance desquels la récompense sera décernée (utilisez des feuilles supplémentaires si nécessaire) :